Modulo Rinnovo Iscrizione anno 2017      


Dati Anagrafici
(OBBLIGATORIO)
Quota d'iscrizione 2017 2017 - € 75 2017 - € 50 (Età inferiore a 35 anni)
Quota d'iscrizione 2016 2016 - € 75 2016 - € 50 (Età inferiore a 35 anni)  
Quota d'iscrizione 2015 2015 - € 75 2015 - € 50 (Età inferiore a 35 anni)  
Metodi di pagamento
intestato a:
Numero: - - -
Tipo: Visa Master Card
Codice di sicurezza: (OBBLIGATORIO)
Data di scadenza: -


Data Il richiedente
27 - 06 - 2017 ______________________________
Per favore rispondi a:
Dott. Mosiello Giovanni
FEAPU, FEBPS Urologo e Chirurgo Pediatra. Responsabile Alta Specializzazione Neuro-Urologia Pediatrica
Dipartimento Nefro-Urologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Piazza S. Onofrio, 4 - Roma
Tel:06-6859.2643

eMail:giovanni.mosiello@opbg.net