Modulo D'Iscrizione 2018      


Dati Anagrafici
il
n°
Posizione Lavorativa
 
n°




Specializzazioni
Chirurgia Pediatrica Urologia

Richiesta

CHIEDE
di essere ammesso alla Società Italiana di Urologia Pediatrica (S.I.U.P.)

Data Il richiedente
17 - 10 - 2018 ______________________________
Autorizzazioni

Autorizzo il trattamento dei dati personali contenuti in questo modulo in base art. 13 del D. Lgs. 196/2003.

Data Firma
17 - 10 - 2018 ______________________________

Il modulo deve essere spedito per posta o inviato per fax


Dr.ssa Ermelinda Mele
UOC Chirurgia Urologica
Ospedale Pediatrico "Bambino Gesù¹
Piazza Sant'Onofrio, 4 - Roma
Tel:06.68592402
eMail:ermelinda.mele@opbg.net
Soci Presentatori
Firma Firma
..................................................... .....................................................